Haben CDC-Verzögerungen bei der aktuellen Maskierungsberatung das Leben von Gesundheitspersonal gekostet?


Seit Beginn der Pandemie wurde angenommen, dass die schrecklichste Aufgabe im Gesundheitswesen darin bestand, dass ein Arzt einen Atemschlauch in die Luftröhre eines kritisch kranken Patienten legte.

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Diejenigen, die solche „Aerosol erzeugenden“ Verfahren durchführen, oft auf einer Intensivstation, erhielten die beste Schutzausrüstung, auch wenn nicht genug vorhanden war, gemäß den Richtlinien der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Und für alle anderen, die mit koviden Patienten arbeiten, wurde bis vor einem Monat eine chirurgische Maske als ausreichend angesehen.

Eine neue Forschungswelle zeigt nun, dass einige dieser Verfahren nicht die gefährlichsten waren. Jüngste Studien haben festgestellt, dass ein grundlegender Husten etwa 20-mal mehr Partikel produziert als eine Intubation, ein Verfahren, das ein Arzt mit dem Risiko verglich, sich neben einem Kernreaktor zu befinden.

Andere neue Studien zeigen, dass Patienten mit Covid, die einfach nur sprechen oder atmen, selbst in einem gut belüfteten Raum, Arbeiter in den CDC-sanktionierten Operationsmasken krank machen können. Die Studien deuten darauf hin, dass das höchste allgemeine Infektionsrisiko bei den Frontarbeitern – darunter viele Farbarbeiter – lag, die die meiste Zeit mit Patienten früher in ihrer Krankheit und in unterdurchschnittlicher Schutzausrüstung verbracht haben, nicht bei denen, die in der Covid arbeiten Intensivstation.

“Das Ganze ist verkehrt herum”, sagte Dr. Michael Klompas, Associate Professor an der Harvard Medical School, der in einem kürzlich im Journal of the American Medical Association veröffentlichten Artikel Aerosol erzeugende Verfahren als “Fehlbezeichnung” bezeichnete.

“Es ist ein großer Fehler”, sagte er.

Die wachsende Zahl von Studien, die die Aerosolausbreitung von Covid-19 während der Chorübung, in einem Bus, in einem Restaurant und in Fitnessstudios belegen, hat die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit auf sich gezogen und zu einem weit verbreiteten Interesse an besseren Masken und Belüftung geführt.

Dennoch war das Thema in der Gesundheitsbranche sehr kontrovers. Seit über einem Jahr fordern internationale und US-amerikanische Gewerkschaftsführer, dass sich Pflegekräfte, die sich um mögliche oder bestätigte Covid-Patienten kümmern, ein Höchstmaß an Schutz bieten, einschließlich N95-Masken.

Eine weit verbreitete Expertengruppe hat jedoch lange darauf bestanden, dass N95 für diejenigen reserviert werden, die Aerosol erzeugende Verfahren durchführen, und dass es für Mitarbeiter an vorderster Front sicher ist, sich um kovide Patienten zu kümmern, die weniger schützende chirurgische Masken tragen.

Diese Skepsis gegenüber der allgemeinen Aerosolexposition im Gesundheitswesen hat zu CDC-Richtlinien geführt, die von nationalen und kalifornischen Krankenhausverbänden unterstützt werden.

Die Richtlinien besagen immer noch, dass ein Arbeiter nach der Pflege eines kranken Patienten mit einer Operationsmaske nicht als „exponiert“ gegenüber Covid-19 angesehen wird. In den letzten Monaten haben Klompas und Forscher in Israel jedoch dokumentiert, dass Arbeiter, die eine chirurgische Maske und einen Gesichtsschutz verwenden, während der routinemäßigen Patientenversorgung einen Covid bekommen haben.

Die CDC sagte in einer E-Mail, dass N95 “Atemschutzmasken gegenüber Gesichtsmasken bevorzugt wurden, wenn Patienten oder Bewohner mit Verdacht oder Bestätigung behandelt wurden”, “aber leider waren Atemschutzmasken aufgrund von Versorgungsengpässen nicht immer für medizinisches Personal verfügbar.”

Neue Forschungen von Harvard- und Tulane-Wissenschaftlern ergaben, dass Menschen, die dazu neigen, Super-Spreizer von Covid zu sein – die 20% der Menschen, die 80% der winzigen Partikel emittieren – dazu neigen, fettleibig oder älter zu sein, eine Bevölkerung, die eher in Altenpflege lebt oder ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Wenn diese Patienten hoch ansteckend sind, emittieren sie dreimal mehr winzige Aerosolpartikel (etwa eine Milliarde pro Tag) als jüngere Menschen. Ein kranker Superspreizer, der nur atmet, kann für Gesundheitspersonal ein ebenso hohes oder höheres Risiko darstellen wie ein Hustenpatient, sagte David Edwards, ein Mitarbeiter der Harvard-Fakultät für Bioingenieurwesen und Autor der Studie.

Chad Roy, ein Co-Autor, der Primaten mit Covid untersuchte, sagte, dass die emittierten Aerosole an Größe verlieren, wenn die Affen am sechsten Tag der Infektion am ansteckendsten sind. Diese Partikel hängen mit größerer Wahrscheinlichkeit länger in der Luft und lassen sich leichter tief in die Lunge einatmen, sagte Roy, Professor für Mikrobiologie und Immunologie an der Tulane University School of Medicine.

Die Studie verdeutlicht die schwerwiegenden Risiken, denen Pflegeheimarbeiter ausgesetzt sind, von denen mehr als 546.000 kovidiert wurden und 1.590 gestorben sind. Dies geht aus Berichten hervor, die Pflegeheime seit Mitte Mai bei den Centers for Medicare & Medicaid eingereicht haben.

Zusammengenommen deutet die Studie darauf hin, dass die Exposition am Arbeitsplatz im Gesundheitswesen „viel größer“ war als von der CDC definiert, als der Schutz derjenigen, die „Aerosol erzeugende“ Verfahren durchführen, priorisiert wurde, sagte Dr. Donald Milton, der die Studien überprüfte, aber an keiner beteiligt war von ihnen.

“Das Ergebnis ist, dass das Einatmen winziger Partikel in der Luft zu einer Infektion führt”, sagte Milton, Professor an der School of Public Health der University of Maryland, der untersucht, wie sich Atemwegsviren verbreiten . ”

Am 10. Februar aktualisierte die CDC ihre Leitlinien für Beschäftigte im Gesundheitswesen, löschte einen Vorschlag, wonach das Tragen einer chirurgischen Maske während der Pflege von Patienten mit Covid akzeptabel sei, und forderte die Beschäftigten auf, eine N95 oder eine „gut sitzende Gesichtsmaske“ zu tragen, die Folgendes umfassen könnte eine eng anliegende Stoffmaske über einer lockeren Operationsmaske.

Das Update erfolgte jedoch, nachdem die meisten von mindestens 3.500 US-amerikanischen Gesundheitspersonal bereits an Covid gestorben waren, wie von KHN und The Guardian im Projekt Lost on the Frontline dokumentiert.

Das Projekt ist umfassender als jede US-Regierung über Todesfälle von Gesundheitspersonal. Aktuelle CDC-Daten zeigen 1.391 Todesfälle von Beschäftigten im Gesundheitswesen, 200 weniger als die Gesamtzahl der Todesfälle, die Pflegeheime an Medicare melden.

Mehr als die Hälfte der verstorbenen Arbeitnehmer, deren Beruf bekannt war, waren Krankenschwestern oder im Gesundheitswesen tätig. Solche Mitarbeiter haben oft den umfangreichsten Patientenkontakt, kümmern sich um ihre Infusionen und legen sie in Krankenhausbetten; ihre Haare bürsten und sie in Pflegeheimen mit einem Schwamm baden. Viele von ihnen – 2 von 3 – waren Farbarbeiter.

Zwei Anästhesisten im Vereinigten Königreich – Ärzte, die auf der Intensivstation Intubationen durchführen – sahen Daten, die zeigten, dass Nicht-Intensivarbeiter mit übergroßen Raten starben, und stellten die Vorstellung in Frage, dass „Aerosol erzeugende“ Verfahren am riskantesten seien.

Dr. Tim Cook, Anästhesist beim Royal United Hospitals Bath, sagte, die Richtlinien, in denen diese Verfahren herausgearbeitet wurden, basierten auf Untersuchungen des ersten SARS-Ausbruchs im Jahr 2003. Dieser Rahmen umfasst eine häufig zitierte Studie aus dem Jahr 2012, in der gewarnt wurde, dass diese früheren Studien „sehr“ waren niedrige “Qualität und sagte, es gab eine” erhebliche Forschungslücke “, die geschlossen werden musste.

Aber die Forschung fand nie statt, bevor covid-19 auftauchte, sagte Cook, und es zeigten sich wesentliche Unterschiede zwischen SARS und covid-19. Beim ersten SARS-Ausbruch waren die Patienten am ansteckendsten, als sie in einem Krankenhaus ankamen, das eine Intubation benötigte. Für diese Pandemie hätten Studien im Frühsommer jedoch gezeigt, dass die höchste Ansteckung Tage zuvor aufgetreten sei.

Cook und seine Kollegen tauchten ein und stellten im Oktober fest, dass die gefürchtete Intubationspraxis etwa 20-mal weniger Aerosole ausstieß als Husten, sagte Dr. Jules Brown, ein britischer Anästhesist und ein weiterer Autor der Studie. Die Extubation, die auch als “Aerosol erzeugendes” Verfahren angesehen wird, erzeugte etwas mehr Aerosole, jedoch nur, weil Patienten manchmal husten, wenn der Schlauch entfernt wird.

Seitdem haben Forscher in Schottland und Australien diese Ergebnisse in einem am 10. Februar vorveröffentlichten Artikel bestätigt, der zeigt, dass zwei andere Verfahren zur Erzeugung von Aerosolen nicht so gefährlich waren wie Sprechen, schweres Atmen oder Husten.

Brown sagte, anfängliche Versorgungsengpässe bei PSA hätten zu einer Rationierung geführt und den besten Atemschutz für Anästhesisten und Intensivisten wie ihn gelenkt. Jetzt, da bekannt ist, dass auch Mitarbeiter in Notaufnahmen und Pflegeheimen einem extremen Risiko ausgesetzt sind, kann er nicht verstehen, warum die alten Richtlinien weitgehend gelten.

“Es war alles ein großes Kartenhaus”, sagte er. “Das Fundament war wackelig und in meinen Augen ist alles heruntergefallen.”

Auf die Frage nach der Studie sagte ein CDC-Sprecher per E-Mail: „Wir werden durch die Veröffentlichung neuer Studien ermutigt, die darauf abzielen, dieses Problem anzugehen und besser zu identifizieren, welche Verfahren im Gesundheitswesen Aerosole erzeugen können. Sobald sich Studien ansammeln und die Ergebnisse repliziert werden, wird die CDC ihre Liste der in Betracht gezogenen Verfahren aktualisieren [aerosol-generating procedures]. ”

Cook stellte auch fest, dass Ärzte, die Intubationen durchführen und auf der Intensivstation arbeiten, einem geringeren Risiko ausgesetzt waren als diejenigen, die auf allgemeinmedizinischen Etagen arbeiteten und Patienten in früheren Stadien der Krankheit begegneten.

In Israel dokumentierten Ärzte in einem Kinderkrankenhaus die Ausbreitung von Viren von der Mutter eines 3-jährigen Patienten auf sechs Mitarbeiter, obwohl alle maskiert und distanziert waren. Die Mutter war vorsymptomatisch und die Autoren sagten in der Studie vom 27. Januar, dass der Fall ein möglicher „Beweis für eine Übertragung in der Luft“ sei.

Klompas aus Harvard machte einen ähnlichen Befund, nachdem er eine eingehende Untersuchung eines Ausbruchs im September bei Patienten und Mitarbeitern des Brigham and Women’s Hospital in Boston durchgeführt hatte.

Dort entwickelte ein Patient, der zwei Tage hintereinander auf Covid getestet wurde – mit negativen Ergebnissen – das Virus und infizierte zahlreiche Mitarbeiter und Patienten. Unter ihnen befanden sich zwei Patientenpflegetechniker, die den Patienten mit OP-Masken und Gesichtsschutz behandelten. Klompas und sein Team verwendeten die Genomsequenzierung, um die kranken Arbeiter und Patienten mit demselben Ausbruch in Verbindung zu bringen.

Die CDC-Richtlinien betrachten die Pflege eines koviden Patienten in einer Operationsmaske nicht als Quelle der „Exposition“, sodass die Fälle der Techniker und andere möglicherweise als nicht arbeitsbezogen abgetan wurden.

Der starke Fokus der Richtlinien auf die Gefahren von Verfahren zur Erzeugung von Aerosolen hat dazu geführt, dass die Krankenhausverwalter davon ausgegangen sind, dass diejenigen auf der Intensivstation bei der Arbeit krank wurden und diejenigen, die anderswo arbeiten, in der Gemeinde exponiert waren, sagte Tyler Kissinger, ein Organisator der National Union von Beschäftigten im Gesundheitswesen in Nordkalifornien.

“Was sich dort abspielt, ist diese Ungleichheit, bei der die Expositionen ernst genommen werden”, sagte er. „Ein Phlebotomiker, ein Mitarbeiter des Umweltdienstes oder ein Pflegehelfer, der Patientenkontakt hatte – nur mit einer Operationsmaske und nicht mit einem N95 -, wurde nicht als exponiert behandelt. Sie mussten weiter zur Arbeit kommen. “

Dr. Claire Rezba, eine Anästhesistin, hat das Internet durchsucht und getwittert die Berichte von Beschäftigten im Gesundheitswesen, die seit fast einem Jahr an Covid gestorben sind. Viele waren Arbeiter der Farbe. Und zum Glück, sagte sie, findet sie jetzt, da viele Arbeiter den Impfstoff erhalten haben, weit weniger Fälle.

“Ich denke, es ist ziemlich offensichtlich, dass wir sehr schlecht daran gearbeitet haben, allen Beschäftigten im Gesundheitswesen angemessene PSA-Standards zu empfehlen”, sagte sie. “Ich denke, wir haben das Boot verpasst.”

Die Politikkorrespondentin von California Healthline, Samantha Young, hat zu diesem Bericht beigetragen.

KHN (Kaiser Health News) ist ein nationaler Newsroom, der ausführlichen Journalismus zu Gesundheitsfragen produziert. KHN ist neben Policy Analysis and Polling eines der drei wichtigsten operativen Programme der KFF (Kaiser Family Foundation). KFF ist eine Stiftungsorganisation, die der Nation Informationen zu Gesundheitsfragen zur Verfügung stellt.

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